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2012年临床执业医师实践技能考试辅导:Graves病甲亢性心脏病

 

[病例摘要]

  女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月

  1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH<0.015μIU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好转,半年前自行停药,2个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg.既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。

  查体:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.Graves病

  2.甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级

  (二)诊断依据

  1.Graves病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

  2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤

  二、鉴别诊断(5分)

  1.继发甲亢

  2.单纯性甲状腺肿

  3.自主性高功能甲状腺腺瘤

  4.冠心病

  三、进一步检查(4分)

  1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

  2.心电图和超声心动图

  3.心肌酶谱和肌电图

  4.血K+、Na+、Cl-

  四、治疗原则(3分)

  1.抗甲状腺药物治疗

  2.控制心衰:利尿,强心,扩血管

  3.其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处

 


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