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2012年临床执业医师实践技能考试辅导:病历首页填写要求

 

(1)首页各项不得空缺,确无内容时,须在该项目内划一斜线,或注明具体原因(如:身份证“未发”)。

  (2)首页各项一律用蓝黑墨水笔填写,死亡病例一律用红墨水笔填写。

  (3)凡须填写数字时,一律用阿拉伯数字。

  (4)年龄须写明“岁”,婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等 .

  (5)工作单位及地址:农村写至乡、村,城市写至街道、门牌号码;工厂写至车间、班组,机关写明科室。

  (6)联系人指家属、领导、同事等,不得写“患者”、“本人”。

  (7)疾病名称应写全称。

  (8)入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正,填写入院诊断确立的日期;入院诊断已经修改,填写修正诊断确立的日期。

  (9)出院情况栏应在相应栏内打“ √”,分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。

  (10)过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称;无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

  (11)血型未检者写“未检”。

  (12)病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。

  附:卫生部颁发的《病历首页填写说明》

  1.病历首页的正面

  为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求,可将其项目设计在首页的背面。

  2.病历首页的设计

  考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要,所以在设计时引进了一些很有意义的项目,如身份证号、邮政编、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写,保证质量。

  3.列有方格的填写项目

  除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾(如公费:[√])外,余者均应在“□”内填写数字(如入院时情况[1],表示病情危重)。

  4.病案采用上部装订的医院

  可将费用类别四项下移,放在最后一行的上面。

  5.职业

  须填写具体工作类别,如车工、待业、老师、工会干部等等;不能笼统地填写 ,如工人、干部。

  6.门(急)诊诊断

  指病人在住院前医师所确定的诊断,以住院证上的诊断为依据。

  7.入院诊断

  指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。

  8.出院诊断

  指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。

  (1)主要诊断:指住院期间所治疗的主要疾病。例如,一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病,此次入院主要是治疗心功能不全,因此要将肺源泉性心脏病列于主要诊断一行,余下情况要列在诊断栏中。

  (2)其他诊断:指次要诊断,除主要诊断、并发症和院内感染的疾病外的其他诊断。

  (3)并发症(含术后、麻醉):指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

  (4)院内感染:指在医院内获得的感染,不包括入院时已存在的感染,要求填写感染名称。举例如下:

  泌尿道感染:有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染:a.出现临床症状或体征;b.尿常规出现脓细胞或白细胞数>10/HP;c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿(即细菌数>105/ml)或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。

  下呼吸道感染:出现咳嗽、发热、脓性痰和(或)阳性体征,或原有呼吸道感染而出现明显加重者(细菌学调查或X线检查不是必需的)。

  胃肠道感染:出现临床症状或体征,且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果,只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在,也可以认为是院内感染

  心血管感染:发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染(细菌学阳性培养不是必需的)。

  烧伤感染:伤口中有脓性分泌物排出。

  术后伤口感染:在外科伤口中有脓性分泌物排出和(或)出现典型的感染症状(培养不是必需的)。对于原有感染的伤口,如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染,亦可诊断。

  皮肤感染:从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出,包括有典型的临床症状而皮肤完好者。

  腹腔内感染:腹腔内出现脓肿或腹膜炎。

  骨髓感染:有典型的临床症状,或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果,即可诊断(细菌学检查不是必需的)。

  败血症:只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。

  脑膜感染:有临床症状或阳性脑脊液培养。

  针刺部位感染:在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征(血栓性静脉炎,只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染)。 医学考试网

  9.治愈、好转、未愈

  由医师根据治疗结果判定。

  10.未 愈

  指疾病经治疗后无变化或恶化。

  11.死 亡

  指住院病人的死亡,包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者,以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者;不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

  12.其 他

  包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。

  13.损伤和中毒的外部原因

  指损伤(死亡)或中毒的原因,例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。

  14.麻 醉

  指麻醉的方式,例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

  15.切口等级/愈合类别

  如下表:

切口分级 切口等级/愈合类别 切口等级/愈合意义
Ⅰ级切口 Ⅰ/甲
Ⅰ/乙
Ⅰ/丙
无菌切口/切口愈合良好
无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口愈合化脓
Ⅱ级切口 Ⅱ/甲
Ⅱ/乙
Ⅱ/丙
沾染切口/切口愈合良好
沾染切口/切口愈合欠佳
沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 kao120.com
Ⅲ/乙
Ⅲ/丙
感染切口/切口愈合良好
感染切口/切口愈合欠佳
感染切口/切口化脓

  16.操作编码

  指ICD系统的操作分类编码。

  17.病理诊断

  指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

  18.过敏药物

  须填写具体的药物名称。

  19.抢救次数及成功标准

  (1)对于急、危重患者的连续抢救,其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。

  (2)经抢救的病人,如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救,按第二次抢救计算。

  (3)如果病人有数次抢救,最后一次抢救无效而死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救算为失败。

  (4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算。

  (5)每次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救的起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。

  20.住院费用

  由医院收费处提供,医院指定病案、统计或其他人员填写。

  21.病案质量

  由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写。

 


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