2012年医师实践技能考试：病历书写范文

　住 院 病 历

　　姓名：张三 性别：男 年龄：5岁 民族：汉 出生地：广州新市婚况：未婚 职业：- 单位：- 邮政编码：510407 常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后

　　主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

　　体 格 检 查：T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

　　望色：正常面容，色泽偏白。

　　望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　　望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　　气味：无特殊气味。

　　舌象：舌红，苔白。

　　脉象：脉浮数。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

　　头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

　　颈部：形：对称，无异常肿块。

　　态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

　　气管：位置居中。

　　甲状腺：无肿大或结节。

　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

　　胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

　　****：大小正常，无红肿压痛。

　　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

　　周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。

　　腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

　　脾脏：未触及，脾区无压痛。

　　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

　　二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。

　　排泄物：未查。

　　脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

　　神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：Hoffmann （-）， Babinski （-）， Gordon （-）， Chaddock （-）， Kernig （-）。

　　实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRANv.2% .胸片示：双肺支气管感染。

　　入院诊断：急性支气管炎